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Aufnahmefragebogen

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
um eine möglichst optimale Behandlung zu gewährleisten, benötigen wir vorab einige Informationen. In Ihrem eigenen Interesse bitten wir Sie, alle Fragen in Ruhe und mit Sorgfalt zu beantworten. Möchten oder können Sie eine Frage nicht beantworten, wählen Sie „Keine Antwort". Alle Angaben unterliegen der therapeutischen Schweigepflicht.
Persönliche Daten
1Fühlen Sie sich in letzter Zeit oft unwohl oder krank?
2Leiden Sie unter häufigen Infektionen (mehr als 3 Infektionen pro Jahr)?
3Haben Sie unklares Fieber oder unerklärlichen Schüttelfrost?
4Fühlen Sie sich oft müde?
5Schwitzen Sie in der Nacht?
6Haben Sie orthopädische, neurologische oder Herzkreislauferkrankungen? („Ja" anhaken für mehr Optionen)
7Nehmen Sie Medikamente oder Hormone ein?
8Hatten Sie in der Vergangenheit irgendwelche Operationen?
9Haben Sie in den letzten 6 Monaten ungewollt Gewicht verloren?
10Hatten oder haben Sie eine bösartige Erkrankung (Krebs)?
11Haben Sie Schmerzen, die sehr plötzlich eingetreten sind oder sehr stark zunehmen?
12Haben Sie ernsthafte Schmerzen während der Nacht?
13Haben Sie ständige Schmerzen, auch bei Ruhe, Bewegung oder veränderter Haltung?
14Kommt es bei Ihnen zu Taubheitsgefühlen an bestimmten Körperstellen?
15Spüren Sie Missempfindungen an bestimmten Körperstellen? (z.B. Kribbeln, Brennen)
16Spüren Sie einen plötzlichen Kraftverlust an Armen oder Beinen?
17Haben Sie in letzter Zeit Gleichgewichtsprobleme oder stürzen Sie oft?
18Verlieren Sie ungewollt Urin oder Stuhl?
19Haben Sie Schwierigkeiten beim Wasserlassen? (z.B. „nicht können", „oft müssen")
20Haben Sie starken Schwindel oder das Bewusstsein verloren?
21Haben Sie Gedächtnisstörungen oder fühlen Sie sich verwirrt?
22Haben Sie Sehstörungen? (z.B. blinde Flecken, Doppelbilder, verschwommenes Sehen)
23Wurden bei Ihnen Herz-, Kreislauf- oder Lungenbeschwerden festgestellt?
24Haben Sie in bestimmten Situationen ein Engegefühl oder Schmerzen in der Brust?
25Haben Sie in bestimmten Situationen Atemnot?
26Sind Sie abhängig von Drogen, Medikamenten oder Alkohol?
27Sind Sie HIV positiv, bzw. haben Sie Aids?
28Haben Sie Allergien, Hautprobleme oder Hautpilz?
29Haben Sie deformierte Körperteile? (z.B. Rundrücken, Skoliose)
30[Für Frauen:] Sind Sie schwanger?
31Es ist wichtig, dass Ihr Arzt über Ihren Gesundheitszustand informiert ist. Sind Sie damit einverstanden, dass Ihr Physiotherapeut Ihren Arzt über Ihre Beschwerden und Behandlung informiert?
Erklärung I

Wenn Sie alle Fragen gelesen, verstanden und nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet haben, bestätigen Sie dies bitte mit Ihrer Unterschrift!

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